安徽:對醫保基金實施全口徑監管

2022-02-10 15:51
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近日,安徽省政府發布《安徽省醫療保障基金監督管理辦法》,明確對醫保基金實施全口徑監管。辦法將于5月1日起正式施行。

來源:北京青年報、安徽日報

近日,安徽省政府發布《安徽省醫療保障基金監督管理辦法》(以下簡稱《辦法》),明確對醫保基金實施全口徑監管。《辦法》于2021年12月29日已經安徽省政府第164次常務會議通過,并將于2022年5月1日起正式施行。


《辦法》明確,醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。下列醫療費用依法不納入基本醫療保險基金支付范圍:


( 一 ) 應當從工傷保險基金中支付的;

( 二 ) 應當由第三人負擔的;

( 三 ) 應當由公共衛生負擔的;

( 四 ) 在境外就醫的。


醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。


《辦法》要求,定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度,實時上傳醫療保障相關信息。在提供醫藥服務時,不得分解住院、掛床住院;過度診療、過度檢查、違規收費;串換藥品、耗材、診療項目;誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。


《辦法》規定,定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定,核驗參保人員醫療保障憑證,按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務,向參保人員如實出具費用單據和相關資料,不得有下列行為: 分解住院、掛床住院; 違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥;重復收費、超標準收費、分解項目收費;串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。


此外,《辦法》提出,醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商等機制,按照平等自愿、協商一致的原則,與符合條件的定點醫藥機構簽訂服務協議。醫療保障經辦機構應當在協議簽訂后15日內報同級醫療保障行政部門備案。


根據《辦法》,對違反上述規定,造成醫保基金損失的,醫保行政部門將依法進行行政處罰。對于通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料,或者虛構醫藥服務項目等方式騙取醫保基金的,將依法追究刑事責任。


監督管理方面,《辦法》提出,醫療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享,創新監督管理方式,推廣使用信息技術,依托全國統一的醫療保障信息系統,實施大數據實時動態智能監控,并加強共享數據使用全過程管理,確保共享數據安全。


同時,《辦法》要求,醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員,不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金監督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。

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轉自:公眾號中國醫院院長