【劉新平專欄】醫院數字化轉型系列(七):自主構建醫院端智慧醫保監管系統的實踐

2022-02-16 08:44
8

來源:HIT專家網 作者:劉新平

68a8c80301f7245.jpg

     

近年來,國家醫療保障局相繼發布了《疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案》《區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)試點工作方案》,標志著醫保支付方式改革已經進入了縱深階段。

支付方式的多樣性是醫保基金支付的常態化趨勢。但無論是哪種支付方式,醫保基金使用的合理性都是醫保監管部門監督審查的重中之重。2021年4月14日,國家衛生健康委聯合有關部門發布了《關于開展不合理醫療檢查專項行動的通知》;2021年5月1日,《醫療保障基金使用監督管理條例》施行;2021年年底,《醫療保障稽核管理暫行辦法(征求意見稿)》《醫療保障基金飛行檢查管理辦法(征求意見稿)》等政策的相繼發布,進一步強化了規范醫療行為、促進合理醫療檢查的重要性和嚴肅性。

醫保基金智慧審核“前的必要性

醫保基金使用的合理性審核,以往是由醫保基金監管部門采用大數據篩選等“后置”方式進行。這種審核方式對于醫療機構來講是被動的,往往是上級部門反饋審核結果后才發現自身存在的問題,但為時已晚,面臨違規扣罰,同時也給醫患關系帶來了一定的風險和影響。如何才能在患者就診期間第一時間發現違規問題并及時進行修正,通過大數據分析發現規律,幫助醫保部門進一步完善工作制度,以閉環管理的方式確保院內醫保基金使用的合理性?這也是醫保智慧審核“前置”的動因。

河北省人民醫院信息管理部門對使用醫保智能監管系統的部分醫院進行了調研,發現系統實施周期長、實施難度大、效果不理想;同時也對市場上多個醫保智能監管系統進行了技術架構分析,發現由于醫保監管系統與HIS和電子病歷系統之間的數據交互較多、深度較大,流程長且復雜,導致“事前提醒、事中監管、事后處理”的理念往往很難落地。

河北省人民醫院信息管理部門對全院業務流程的技術架構、醫保業務與信息系統數據的邏輯關系、現有數據基礎等進行綜合分析研判,探索出醫保監管的最佳數據模型,選定了邏輯計算最簡、數據流動節點最少、開發量最小的技術架構,經與開發商充分溝通確認技術可行性、與醫保監管部門充分溝通確認管理的可行性后,決定采用自主研發的形式,充分利用現有數據,在醫院內部分步實現“事前提醒、事中監管、事后處理”的全流程監管理念。

在醫院信息部門、系統開發商和醫院醫保管理部門的通力配合下,經過近兩年的時間,河北省人民醫院構建了一套智慧醫保前置審核系統和機制,建立了智慧醫保的新管理模式,以全面靈活的審核規則庫為基礎,通過多環節、多方式、多角度,實現事前、事中、事后全方位、智能化的醫保動態審核,極大降低了醫保基金違規使用的風險,取得了顯著的應用成效。

全面靈活的規則庫引擎是系統智能運轉的基礎

1.規則的內容涵蓋全面

系統依據《河北省現行醫療服務價格目錄》《河北省基本醫療、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省另收費用一次性物品管理目錄》《河北省醫療保障基金檢查問題指南》《河北省基本醫療保險門診慢性病政策》《石家莊市中醫診療項目醫保支付標準》等標準文件,并結合醫保日常檢查工作,兼顧審計、物價、衛健等部門關于合理收費的政策構建規則庫,涵蓋重復收費、不實收費、超標準收費、串換收費、分解收費、違規操作、無指征治療等內容。

2.規則的適用范圍廣泛

系統的規則設置既包括住院收費,也包括門急診收費,既包括省醫保患者、市醫保患者,也包括自費患者,并考慮工傷保險、生育保險、離休等險種的患者。目前審計規則庫包括藥品收費、材料收費、診療項目收費、合理性診斷等規則,已達11000余項并仍在不斷增加中。

3.規則引擎配置靈活

隨著上級醫保部門監管的不斷精細化,新的規則不斷發布,我們對所有現有規則進行總結歸納,可以靈活設置限年齡、限性別、限病種、限手術、限收費項目、限收費項目編碼、限收費材料、限二線用藥、限評分、限頻次、限金額、限項目數量、限使用天數、限單方不支付等十多種條件,并可任意組合;同時規則也可以分為定性、疑似、調試三個級別,針對不同級別的規則采用不同的控制方式;規則是按照統一的醫保編碼進行設置的,醫院新增收費項目、藥品、耗材條目時,將自動對照并自動納入規則庫。

基于上述規則引擎的能力,不僅能夠適用于各種審計規則條件,而且當有新規則需要增加時,只需通過簡單設置操作即可完成并立即生效。

全流程智能審核,保障應用效果

1.事前預警。在醫囑系統中開放設置實時規則,在醫師下達醫囑時,針對不符合醫保規則的情況,系統會自動直接攔截,不允許保存醫囑。

2.每日審核。每天按調度定時提取所有患者收費信息,對在院患者、門診患者收費情況進行自動靜默審計,并將審計結果報告及時反饋至臨床醫技科室。臨床科室醫護人員每天查看有無違背醫保規則的收費問題,及時修正。

3.事中阻斷。在患者轉科和出院時進行強制審核,如果存在定性問題不允許轉科或出院,違規項糾正完畢后方可操作轉科或出院,把問題攔截在上傳到醫保中心之前,有效避免了違規扣款,實現了不合規事項的強制閉環管理。針對一些特殊情況確實需要進行出院的,可通過白名單功能,在說明情況后標記出院,以備后續管理部門核查。這說明系統既考慮了嚴肅性,也考慮了客觀性。

4.大數據審核。利用大數據技術,對所有患者的收費進行全面審計,篩查出異常患者,再由管理人員進行抽查或逐一排查,保障收費的合理性。包括:(1)疑似分解住院審計,自動查詢統計出院后短時間內再入院的患者;(2)疑似體檢住院審計,自動篩選出藥品材料費占比明顯偏低的患者;(3)住院次數疑點分析,自動篩選出住院次數偏多的患者;(4)住院費用疑點分析,自動篩查出住院費用偏高的患者;(5)門診取藥頻次異常分析,自動篩查一定時期內門診取藥次數偏多的患者;(6)門診就診頻次異常分析,自動篩查一定時期內門診就診次數偏多的患者等。

為醫保監管部門提供管理決策支持

1.審計結果監控。醫院醫保管理部門實時監控每日審計情況、出院阻斷情況,匯總搜集典型問題,并在醫保宣教會上向所有科室進行通報,避免同類問題的再次發生。同時,醫院醫保管理部門監控各科室違規記錄處理情況,根據疑似違規問題的處理情況,調整醫保規則。具體包括:(1)全院醫療收費異常情況統計分析,統計全院異常費用的數量、涉及人數、涉及金額;(2)科室收費異常情況統計分析,統計各科室異常收費的數量、涉及人數、涉及金額;(3)審計結果前后對比報表,每次審計結果均會記錄,可對問題解決情況進行前后對比,查看整改情況;(4)醫療服務項目大類統計分析,按收費項目的大類型統計分析,查看各類別違規占比情況。

2.患者費用分析。對患者人次、總收入、次均費用、藥品收入占比、耗材收入占比、檢查檢驗收入占比等指標進行分析,具體包括門診醫療費用總額增長率、門診人均費用增長率、門診次均費用增長率、門診檢查檢驗費占比、門診材料費占比、住院醫療費用總額增長率、住院人均費用增長率、住院次均費用增長率、住院檢查檢驗費占比、住院材料費占比、門診患者醫保費用比例、住院患者醫保費用比例、藥占比、目錄外耗材收入占比、住院費用個人負擔比例、平均住院日、基本藥物使用率等。

通過指標分析功能,系統可自動繪制對比圖、趨勢圖、構成圖、柏拉圖等,根據科室、日期、患者來源、醫保類型、重點病種情況、重點手術情況、入院途徑情況、患者年齡段、患者職業、婚姻狀況、民族等維度,進行在線聯機分析;通過數據看板功能,可直觀全景呈現管理部門關注指標,從而幫助管理部門查看規律、發現問題。

3.決策支持數據反哺流程質控。系統的大數據分析結果可不斷轉化成新的規則,在醫囑系統中開放,逐漸提高事前和事中管理的能力與水平,促進醫保基金監管的持續改進。

總結與思考

該智慧醫保前置審核系統設計的核心理念,就是在患者就診期間第一時間警示可能的違規操作并及時提醒、攔截、修正;通過大數據分析發現規律,幫助醫保部門進一步完善工作制度;以閉環管理的方式確保院內醫保基金使用的合理性。

系統上線初期,每月平均常規審計30次、轉科和出院審計上萬次、糾正不合規事項2000余項、阻斷存在不合理費用的出院400余次、糾正不合理費用百萬余元,醫保部門反饋的問題明顯減少。

隨著系統應用的深入和數據監管的加強,審計出來的臨床醫技科室的不合規費用逐漸減少,呈明顯下降趨勢,大大提高了醫院規范診療的水平。醫保監管部門由傳統的小樣本抽樣監管實現了智能化全面監管。

回顧智慧醫保前置審核系統的建設過程,不難發現“智慧醫院”建設是信息部門利用數字化思維幫助各個管理部門因地制宜尋求智慧監管最佳路徑的過程,絕不是采購一套系統就能解決問題的。好的系統并不是越貴越好,也不是越復雜越好,更不是實施周期越長越好。優秀的數字化解決方案應該具備以下幾個特點:架構簡潔、標準化程度高、易于維護;強有力的數據融合能力、數據處理能力;實施周期短、易操作、見效快;數據價值高、反哺業務能力強等。

也因此,在智慧醫院助力醫院高質量發展的時代命題下,需要醫院CIO具備評估擬采購系統的技術架構,進而研判系統的可落地性的能力,更需要具備構建與醫院現有數據高度契合并能充分發揮作用的系統架構的能力。只有具備了把握數字化解決方案是否能在預定時間內達到預期效果的能力,才能避免盲目采購信息系統帶來的時間成本、資金成本的浪費,才能有效避免信息化項目陷入無果和無奈的尷尬境地。

點擊鏈接,閱讀劉新平主任醫院數字化轉型系列文章)

【作者簡介】

劉新平,河北省人民醫院信息管理處原處長;2002—2014年曾任河北省人民醫院醫療設備處處長。社會任職:中國醫院協會信息專業委員會委員、河北省電子病歷應用水平分級評價評審專家組組長、河北省臨床醫學工程學會副秘書長、河北省臨床醫學工程學會信息化分會副主任委員。

發表論文20余篇,獲河北省科技進步二等獎一項、河北省醫學科技一等獎一項,主持在研《新冠肺炎疫情下醫學影像檢查自助就診模式的研究》《醫療廢棄物信息化監管平臺在疫情防控體系中的建設與應用》等項目,設計并主持開發醫療設備類資產管理信息系統、醫院物流供應鏈管理云體系、生命支持與急救設備管理系統、合理收費審計管理系統、手術室出入管理系統等多個業務系統。