河北省醫療保障局關于印發《河北省醫療保障基金監管大數據分析制度(試行)》的通知

河北省醫療保障局文件

冀醫保字〔2022〕 6 號

河北省醫療保障局

關于印發《河北省醫療保障基金監管

大數據分析制度(試行) 》的通知

各市(含定州、辛集市) 醫療保障局 ,雄安新區管委會公共服務局 ,省直三行業醫療保障管理部門:

    為深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府對醫療保障基金監管工作的決策部署,推進醫療保障基金常態化、制度化、精細化監管,按照《河北省人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》(冀政辦字〔2020〕161號) 精神 , 我局制定了《河北省醫療保障基金監管大數據分析制度(試行)》,現印發你們 ,請認真遵照執行。

                                                  河北省醫療保障局

                                                  2022 年 3 月 10 日

( 主動公開)

河北省醫療保障基金監管大數據分析制度

(試行)

         第一章   總則

   第一條為充分發揮大數據在醫療保障基金監管工作中的作用,有效緩解醫療保障基金監管人員不足和監管手段落后的問題,切實推進醫療保障基金常態化、制度化、精細化監管,不斷提升醫療保障基金監管能力,制定本制度。

第二條省級醫療保障部門通過定期數據篩查和不定期數據巡查相結合的方式,推送異常數據和疑點數據供市縣醫療保障部門進行監管。

第三條省級醫療保障部門推送的異常數據和疑點數據可用于定點醫藥機構自查和醫療保障部門日常檢查、交叉互查、飛行檢查、專項治理、舉報核查、異地稽核等。

第四條定點醫藥機構要按照國家醫療保障局《定點醫藥機構接口規范》要求,以直連方式接入國家統一醫保信息平臺,將醫療保障基金使用有關數據及時、全面、準確上傳。

第二章   數據管理

第六條定點醫藥機構應當按照《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》及協議管理要求,使用國家統一的醫保信息業務標準編碼,設立藥品、醫用耗材、診療項目、服務設施、疾病病種等基礎數據庫。

第七條醫療保障結算數據可從醫療保障經辦機構數據庫或定點醫藥機構的信息系統中提取。定點醫藥機構數據從其信息系統中提取并按要求報送,具體信息系統包括但不限于: 醫院信息系統(HIS)、實驗室信息管理系統(LIS)、醫學影像存檔與通訊系統(PACS) 、放射信息管理系統(RIS) 、電子病歷系統(EMR)、藥店管理信息系統、進銷存系統。

第八條數據采集字段包含但不限于參保人基本信息、就診機構、就診時間、疾病診斷、疾病病種、藥品、醫用耗材、診療項目、服務設施、輔助檢查、結算時間、就診次數、醫務人員信息及各采集字段關系等。

第九條數據采集涉及的經辦機構、定點醫藥機構應當給予配合和協助,如實提供數據和材料,不得謊報、虛報、瞞報、少報、擇報數據,不得阻礙、拒絕數據提取。

第三章   數據分析

第十條省級醫療保障部門根據工作需要定期收集醫療保障經辦機構信息數據和定點醫藥機構信息數據,并委托信息技術機構進行醫療保障大數據分析。各市級醫療保障部門可根據工作需要委托信息技術機構或第三方機構等開展醫療保障大數據分析。

第十一條各市級醫療保障部門應當按照《河北省醫療保障基金檢查問題指南》、藥品目錄、醫用耗材目錄、診療項目目錄、服務設施項目、醫療保障服務協議、監督檢查判例、專家審核論證意見等,對定點醫藥機構使用的藥品、耗材、診療項目是否符合患者病情、性別等情況進行分析,并對異常數據以及波動情況等進行監測,指導信息技術機構或第三方機構建立分析模型,進行數據分析。

第十二條分析模型應重點關注分解住院、掛床住院,違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥,重復收費、超標準收費、分解項目收費,串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施,誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,藥店進銷存不準確、購藥頻繁刷卡及大額刷卡等。

第四章   數據預警

第十三條通過分析定點醫藥機構藥品耗材價格、進銷存數據,結合診療規范、醫療保障政策等形成預警提醒指標,防范基金 風險。

第十四條定點醫藥機構費用指標出現下列情形之一的,各級醫療保障部門要按照管理權限及時對其進行預警和提醒。

(1)   同級醫療機構同病種患者負擔費用率最高;

(2) 同級醫療機構同醫用耗材結算價格最高;

(3)   醫療機構醫藥總費用同比或環比超閾值;

(4) 定點藥店醫藥總費用同比或環比超閾值;

(5) 同級醫療機構同藥品結算價格最高;

(6) 同級醫療機構同病種次均費用最高;

(7)   同級醫療機構異地就醫人員同病種次均費用最高;

(8) 同級醫療機構目錄外藥品使用率超出協議約定;

(9) 同級醫療機構同病種異地就醫人員負擔費用率最高;

(10) 同級醫療機構目錄外項目使用率超出協議約定;

(11) 輔助治療項目使用超閾值;

(12) 同一醫療機構同一人多次住院間隔過短;

(13) 中藥飲片(中藥配方顆粒)金額超最低價多倍;

(14) 醫務人員住院期間參與醫療服務行為;

(15) 參保人員醫保政策范圍內住院費用基金支付比例超閾值;

(16) 其他指標異常情況。

第五章   數據應用

第十五條省級醫療保障部門通過比對、分析、篩選確定異常數據和疑點數據,定期或不定期下發各級醫療保障部門。

   第十六條各市縣級醫療保障部門要建立異常數據和疑點數據核查臺賬,結合現場檢查、重點抽查、突擊檢查、詢問回訪、病例抽審等方式,核查異常數據和疑點數據。切實用好"看""問" "導""析""防""處"六字現場檢查方法,結合數據線索,對集采政策 落實、醫療保障價格管理、醫療保障目錄執行、病人住院管理、進銷 存管理、特殊疾病門診、普通門診刷卡購藥等開展現場檢查,提高案件查處效率。

第十七條各市縣級醫療保障部門要通過研判、提醒、約談、督辦、考核、通報、移交等多種方式督促定點醫藥機構加強費用監測,規范醫療行為。

(1)研判:及時核查異常數據和疑點數據涉及定點醫藥機構的 醫療行為情況,研判分析是否存在違法違規行為。

(2) 提醒: 及時提醒相關醫藥機構對異常數據進行分析自查, 督促其制定整改措施。

(3)約談:對提醒后,連續兩個月指標仍異常的醫藥機構進行約談,約談對象包括醫藥機構分管醫保工作負責人、醫保管理工作負責人及相關責任人,必要時要約談醫藥機構主要負責人。

(4) 督辦: 對約談后相關費用指標仍異常或疑點數據問題(檢 查發現問題) 再次發生的醫藥機構啟動掛牌督辦程序。

（5）考核:將異常數據和疑點數據處理及整改情況納入定點醫藥機構年度考核,與預留保證金扣撥、醫療保障服務協議簽訂、監管等級分類、退出機制相掛鉤。依法依規依約處理涉事醫藥機構 和醫務人員。

(6)通報: 通過門戶網站、新聞媒體等多種渠道及時公示曝光疑點數據核查違規違約典型案例,強化震懾作用,接受社會監督。

第十八條:定點醫藥機構對數據分析結果存在異議的可向醫療保障部門進行申訴,醫療保障部門應按照科學、公平、公正、及時的原則進行協商解決,必要時可組織醫學、衛生管理、經濟、法律等領域專家進行研判論證。

第六章   數據安全

第十九條各級醫療保障部門應當建立醫療保障大數據分析安全管理制度,通過簽訂保密協議等措施,厘清數據管理者和數據使用者之間的責任和義務,加強權限管理。

第二十條承擔數據分析工作的單位或個人在收集、管理、使用醫療保障數據時,應嚴格遵守數據安全有關規定和相關制度。禁止在互聯網上存儲、處理、傳遞、發布分析數據信息,禁止用于非本項目工作需要的其它場景。

第二十一條數據分析時嚴格執行國家、部門安全保密制度和有關信息安全保密管理規定,在實現醫療保障數據有效利用的同時,保護參保人員隱私安全。

第二十二條各級醫療保障部門應指定專人負責數據分析管理、監督檢查數據管理、數據的備份和恢復、數據銷毀等各種數據使用行為。

第七章   數據共享

第二十三條各級醫療保障部門應強化內部管理 , 實現醫療保障信息系統數據快速歸集和有效聯通,做好醫療保障管理、藥品耗材供應、招標采購、綜合管理等系統數據共享。

第二十四條各級醫療保障部門應加強與人社、衛生健康、藥監、公安、司法等部門的協調配合,實現部門之間數據的橫向聯通和共享。

第八章   附則

第二十五條各級醫療保障部門應持續優化完善國家統一醫保信息平臺相關子系統功能,使用醫保智能監管子系統、基金運行及審計監管子系統、宏觀決策大數據子系統等子系統實現醫療 保障基金監管大數據分析制度各項功能。

第二十六條本制度自印發之日起實施。具體由河北省醫療保障局負責解釋。

                                           河北省醫療保障局辦公室               

                                            2022 年 3 月 10 日印

轉自：河北省醫療保障局官網