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    河北省醫療保障局關于印發《河北省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法(試行)》的通知

    2022-04-01 09:32
    2

    來源:河北省醫療保障局 日期:2022-03-31


    冀醫保規〔2022〕2號



    各市(含定州、辛集市)醫療保障局,雄安新區管委會公共服務局:

    為深入貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》,落實國家醫療保障局《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》,結合我省實際,河北省醫療保障局研究制定了《河北省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法(試行)》,自2022年5月1日起實施,請嚴格落實執行。

                    河北省醫療保障局

                 2022年3月29日


    河北省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法試行

    第一章 總則

    第一條 為規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權的行使,根據《中華人民共和國行政處罰法》中華人民共和國社會保險法《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規和《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》醫保發〔2021〕35號)等有關規定,結合工作實際,制定本辦法。

    第二條 本辦法所稱醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權,是指醫療保障行政部門在實施醫療保障基金使用監督管理行政處罰時,根據法律、法規、規章等規定,綜合考慮違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度以及當事人主觀過錯等因素,決定給予行政處罰種類及處罰幅度的權限。

    本辦法所稱醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準,是指醫療保障行政部門對法律、法規、規章規定的具有行政裁量權的內容進行細化、量化,形成的具體適用規則和標準。

    醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權,應當堅持執法與普法處罰與教育相結合,將普法宣傳融入行政執法全過程,教育和引導公民、法人其他組織學法知法、自覺守法。

    醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權,應當符合法律、法規、規章規定,遵循法定程序,保障行政相對人的合法權益

    醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權應當符合法律目的,排除不相關因素的干擾,所采取的措施和手段應當必要、適當。

    醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權,應當以事實為依據,行政處罰的種類和幅度應當與違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度相當,與違法行為發生地的經濟社會發展水平相適應。

    違法事實、性質、情節及社會危害后果等相同或相近的違法行為,同一行政區域行政處罰的種類和幅度應當基本一致。

    第二章 行政處罰裁量檔次的劃分及其適用情形

    根據違反醫療保障基金使用監督管理法律、法規、規章行為的情節和社會危害程度輕重,將違法行為劃為“輕微違法行為”“一般違法行為”“較重違法行為”“嚴重違法行為”四個檔次,針對各類違法行為分別設定從輕處罰、一般處罰、較重處罰、從重處罰四個裁量檔次。

    符合法定不予處罰、減輕處罰條件的,依法不予處罰、減輕處罰。

    有下列情形之一的,醫療保障行政部門應當不予處罰:

    (一)未滿十四周歲的未成年人實施違法行為的;

    (二)精神病人、智力殘疾人在不能辨認或者控制自己行為時實施違法行為的;

    (三)違法事實不清,證據不足的;

    (四)違法行為輕微并及時改正,未造成危害后果的;

    (五)當事人有證據足以證明沒有主觀過錯的,法律、行政法規另有規定的,從其規定;

    (六)違法行為在二年內未被發現的,不再給予行政處罰;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的,上述期限延長至五年。法律另有規定的除外。

    前期規定的期限,從違法行為發生之日起計算;違法行為有連續或繼續狀態的,從行為終了之日起計算。

    (七)法律、法規、規章規定其他依法不予處罰的情形。

    有下列情形之一的,醫療保障行政部門應當從輕或減輕處罰:

    (一)已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實施違法行為的;

    (二)主動消除或減輕基金使用違法行為危害后果的;

    (三)受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的;

    (四)主動供述行政機關尚未掌握的基金使用違法行為的關鍵線索或證據,并經查證屬實的;

    (五)積極配合行政機關查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據材料的;

    (六)主動投案向行政機關如實交代違法行為的;

    (七)法律、法規、規章規定應當從輕或減輕處罰的其他情形。

    有下列情形之一的,醫療保障行政部門可以從輕或減輕處罰:

    (一)尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的;

    (二)初次違法且危害后果輕微并及時改正的;

    (三)法律、法規、規章規定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

    第十 有下列情形之一的,醫療保障行政部門應當從重處罰:

    (一)違法情節惡劣,造成嚴重危害后果的;

    (二)責令改正拒不改正,或者一年內實施兩次以上同一性質違法行為的;

    (三)妨礙、阻撓或者抗拒執法人員依法調查、處理其違法行為的;

    (四)故意轉移、隱匿、毀壞或偽造證據,或者對舉報投訴人、證人打擊報復的;

    (五)法律、法規、規章規定應當從重處罰的其他情形。

    第三章 行政處罰裁量權的實施規則及程序

    第十 醫療保障行政部門給予從輕處罰、一般處罰、較重處罰、從重處罰的,應當在法定行政處罰種類和幅度內,選擇相應的行政處罰;給予減輕處罰的,依法在法定行政處罰的最低限度以下作出。

    第十 法律、法規、規章明確規定對行政處罰的種類可以選擇單處或者并處的,醫療保障行政部門可以選擇適用;法律、法規、規章明確規定應當并處,或者應當先沒收違法所得再作其他處罰的,不得選擇適用。

    第十 除法律、法規、規章另有規定外,罰款處罰的數額按照以下標準確定:

    (一)罰款為一定幅度的數額,并同時規定了最低罰款數額和最高罰款數額的,從輕處罰應低于最高罰款數額與最低罰款數額的中間值,從重處罰應高于中間值;

    (二)罰款為一定金額的倍數,并同時規定了最低罰款倍數和最高罰款倍數的,從輕處罰應低于最低罰款倍數和最高罰款倍數的中間倍數,從重處罰應高于中間倍數。

    第十 同時具有兩個以上從重情節、且不具有從輕或者減輕情節的,應當在違法行為對應的處罰幅度內按最高檔次實施處罰。

    同時具有兩個以上從輕情節、且不具有從重情節的,應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低檔次實施處罰。

    同時具有從重和從輕或減輕情節的,應當根據違法行為的性質和主要情節確定對應的處罰幅度,綜合考慮后實施處罰。

    第十 行政處罰案件調查終結后,需要對違法行為實施行政處罰的,案件承辦部門應當制作案件調查終結報告并擬定行政處罰決定書。擬定的行政處罰決定書中應當載明擬作出行政處罰的種類和幅度,并說明行政處罰決定裁量的理由和依據。

    第十 醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權時,應當充分保障當事人的知情權、陳述權、申辯權,對當事人提出的事實、理由和證據,要進行復核;當事人提出的事實、理由或者證據成立的,應當采納。不得因當事人的陳述申辯而加重處罰。

    第十 違法行為涉嫌構成犯罪的,醫療保障行政部門應當按照國家和河北省有關規定移送司法機關依法追究刑事責任,不得以行政處罰代替追究刑事責任。

    第四章 對行政處罰裁量權行使的監督

    第十 醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權,不得有下列情形:

    違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度與受到的行政處罰相比,畸輕或者畸重的;

    在同一時期同類案件中,不同當事人的違法行為相同或者相近,所受行政處罰差別較大的;

    依法應當不予行政處罰或者應當從輕、減輕行政處罰的,給予處罰或未從輕、減輕行政處罰的;

    其他濫用行政處罰裁量權情形的。

    十條 各級醫療保障行政部門應當建立健全規范醫療保障基金監管行政處罰裁量權的監督制度,通過以下方式加強對本行政區域內醫療保障行政部門行使裁量權情況的監督:

    (一)行政處罰集體討論;

    (二)行政處罰決定法制審核;

    (三)行政執法評議考核;

    (四)行政處罰案卷評查;

    (五)辦理行政執法投訴舉報;

    (六)行政處罰結果公開;

    (七)法律、法規和規章規定的其他方式。

    各級醫療保障行政部門應當加強對下級醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權的監督、指導。發現行政處罰裁量違法或者不當的,應當及時糾正。

    第二十 醫療保障基金監管行政執法人員濫用行政處罰裁量權的,依法追究其行政責任。涉嫌違紀、犯罪的,移交紀檢監察機關、司法機關依法依規處理。

    第五章 附則

    第二十 醫療保障行政部門應當加強醫療保障基金監管執法典型案例的收集、整理、研究和發布工作,建立醫療保障基金監管行政執法案例庫,充分發揮典型案例在指導和規范行政處罰裁量權工作中的引導、規范功能。

    第二十 本辦法是全省醫療保障行政處罰裁量執行的規范性文件,法律、法規、規章或國家醫療保障局、河北省人民政府對規范行政處罰裁量權另有規定的,適用其規定。

    第二十 河北省醫療保障局依據本辦法制定《河北省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》以下簡稱《裁量基準》。《裁量基準》對有關違法行為未作規定或規定不明確的,應當參照本辦法的相關要求,結合案件實際,綜合考量作出行政處罰決定。

    第二十 本辦法自202251起施行,有效期年。《河北省醫療保障行政處罰裁量權適用規則(試行)》(冀醫保規2019〕5號)同時廢止。


    河北省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準

    違法行為

    法定

    依據

    法定處罰標準

    裁量

    階次

    適用情形

    處罰標準

    1

    醫療保障經辦機構通過偽造變造隱匿涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出。

    《社會保險法》八十七條,《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十七條

    責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

    從輕

    初次違法騙取醫療保障基金支出在七千元以下,但未及時改正的;再次違法且騙取醫療保障基金支出,涉案基金金額在七千元以下的。

    責令退回騙取基金,處騙取金額2倍的罰款。

    一般

    騙取醫療保障基金支出,涉案基金金額在七千元以上七萬元以下的。

    責令退回騙取基金,處騙取金額3倍的罰款。

    較重

    騙取醫療保障基金支出,涉案基金金額在七萬元以上五十萬元以下的。

    責令退回騙取基金,處騙取金額4倍的罰款。

    從重

    騙取醫療保障基金支出,涉案基金金額在五十萬元以上的。

    責令退回騙取基金,處騙取金額5倍罰款。

    2

    定點醫藥機構存在下列行為:分解住院、掛床住院;違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;重復收費、超標準收費、分解項目收費;串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算;造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

    《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條

    責令改正,并可以約談有關負責人;造成醫療保障基金損失的,責令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款,拒不改正或者造成嚴重后果的,責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

    從輕

    初次違法造成醫療保障基金損失在七千元以下,但未及時改正的;再次違法且造成醫療保障基金損失在七千元以下的。

    責令退回損失基金,處損失基金金額1倍的罰款,拒不改正的責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

    一般

    造成醫療保障基金損失在七千元以上七萬元以下的。

    責令退回損失基金,處損失基金金額1倍的罰款,拒不改正的責令定點醫藥機構暫停相關責任部門8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

    較重

    造成醫療保障基金損失在七萬元以上五十萬元以下的。

    責令退回損失基金,處損失基金金額2倍的罰款,責令定點醫藥機構暫停相關責任部門10個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

    從重

    造成醫療保障基金損失在五十萬元以上的。

    責令退回損失基金,處損失基金金額2倍的罰款,責令定點醫藥機構暫停相關責任部門12個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

    3

    定點醫藥機構有下列情形之一的:(一)未建立醫療保障基金使用內部管理制度,或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作;(二)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料;(三)未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據;(四)未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息;(五)未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息;(六)除急診、搶救等特殊情形外,未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務;(七)拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

    《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條

    責令改正,并可以約談有關負責人;拒不改正的,處1萬元以上5萬元以下的罰款。

    從輕

    具有第三十九條第(一)至(六)其中任意一種情形的

    拒不改正的,處一萬元的罰款。

    一般

    同時具有第三十九條第(一)至(六)其中二種或三種情形的

    拒不改正的,處三萬元的罰款。

    較重

    同時具有第三十九條第(一)至(六)其中四種或五種情形的

    拒不改正的,處四萬元的罰款。

    從重

    同時具有第三十九條第(一)至(六)所有情形的,或具有第三十九條第(七)種情形的。

    拒不改正的,處五萬元的罰款。

    4

    定點醫藥機構有下列情形之一的:(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥、提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據;(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;(三)虛構醫藥服務項目;(四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

    《社會保險法》第八十七條,《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條

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    責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務,直至由醫療保障經辦機構解除服務協議。

    從輕

    初次違法騙取醫療保障基金金額在七千元以下,但未及時改正的;再次違法且造成醫療保障基金損失在七千元以下的。

    責令退回損失基金,處騙取金額2倍的罰款,責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

    一般

    造成醫療保障基金損失在七千元以上七萬元以下的。

    責令退回損失基金,處騙取金額3倍的罰款,責令定點醫藥機構暫停相關責任部門9個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

    較重

    造成醫療保障基金損失在七萬元以上五十萬元以下的。

    責令退回損失基金,處騙取金額4倍的罰款,責令定點醫藥機構暫停相關責任部門12個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

    從重

    造成醫療保障基金損失在五十萬元以上的。

    責令退回損失基金,處騙取金額5倍的罰款,責令醫療保障經辦機構解除服務協議。

    5

    個人有下列情形之一的:(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;(二)重復享受醫療保障待遇;(三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

    《社會保險法》第八十八條,《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條

    責令改正;造成醫療保障基金損失的,責令退回;屬于參保人員的,暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。個人以騙取醫療保障基金為目的,騙取醫療保障基金支出的處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

    從輕

    初次違法造成醫療保障基金損失在七千元以下,但未及時改正的;再次違法且造成醫療保障基金損失在七千元以下的。

    責令退回基金損失,暫停參保人員3個月醫療費用聯網結算,處騙取金額2倍的罰款。

    一般

    騙取醫療保障基金支出,涉案基金金額在七千元以上七萬元以下的。

    責令退回基金損失;暫停參保人員6個月醫療費用聯網結算,并處騙取金額3倍的罰款。

    較重

    騙取醫療保障基金支出,涉案基金金額在七萬元以上五十萬元以下的。

    責令退回基金損失;暫停參保人員9個月醫療費用聯網結算,并處騙取金額4倍的罰款。

    從重

    騙取醫療保障基金支出,涉案基金金額在五十萬元以上的。

    責令退回基金損失;暫停參保人員12個月醫療費用聯網結算,并處騙取金額5倍罰款。

    注:1.適用條件及其對應的具體處罰裁量標準中的“以上”包含本數,“以下”包含本數。

              2.每個基礎裁量階次所對應的裁量幅度最低為依法“從輕”處罰的下限;單獨具有一個“從輕”或“從重”情形的在原有“裁量階次”上減低或提升一檔;單獨具有兩個“從輕”或“從重”情形的按照最低或最高檔次處理;同時具有從重和從輕或減輕情節綜合考慮后實施處罰。

              3.具有本文件第九條不予處罰情形或屬于輕微情形中存在應當、可減輕處罰情形的,責令改正,追回損失基金。


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