【讀懂DIP】  DIP實施后對醫院的影響，  權威解讀！

導 讀:

國家醫保局三個?件連續下發， 《國家醫療保障局辦公室關于印發國家醫療保障按病種分值付費   ( DIP)   技術規范   (以 下簡稱《技術規范》   )   和DIP病種?錄庫   ( 1.0版)    (以下簡稱《病種庫》   的通知》，《國家醫療保障局辦公室關于印發 區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點? 作?案的通知》， 全國71個試點城市，?2021年3?起，具備條件的地區備案后可以先?啟動實際付費，2021年年底前， 全部試點地區進?實際付費階段。實際付費時間緊任務重， DIP將會對醫院帶來哪些影響？

1、DIP分值對醫院的影響

病種分值是不同出院病例的標化單位，可以利?該分值實現醫院醫療服務產出的評價與?較，形成?付的基礎。具體計 算公式為：

RWi=mi/M

M ：是指區域內全部病例平均住院費? 。

mi：第 i 類病種組合內病例的平均住院費?，為綜合反映歷年疾病及費?的發展趨勢， 以近 3 年的往期數據按照時間加 權的形式計算該費?均值，如當前年度為 2019 年，則采?前三年歷史數據，按照 2016 年:2017 年:2018 年=1 :2 :7 的?例進?測算。

按照區域醫院前三年的病例平均住院費?1:2 :7 的?例進?測算，使?“均值”測算病種分值，?于均值的醫院就可能影響 到醫保收?的減少，低于均值的醫院就可能醫保收?增加。

2、病種分值結構對醫院的影響

針對每?病種組合中藥品及耗材的標化單位，對資源消耗進?結構評價，包括DIP 藥品分值   (dRW)   和DIP 耗材分值   (cRW)   ，依據全樣本數據病例平均藥品費?測算。醫院DIP 藥品占?和DIP 耗材占?數值越?，醫院獲得的DIP醫保 收?含?量就低，反之數值越低，醫院獲得的DIP醫保收?含?量就?。

分析：有助于醫院加強病種成本管控，努?降低藥占?和耗材?。

3、DIP數量多少對醫院的影響

DIP數量的多少，直接影響到醫院的醫保收?，DIP數量越多，與相應的分值對應，醫院就能獲得較多的醫保收?，反之，DIP數量越少，醫院獲得的醫保收?就少。

分析：有利于緩解推諉患者現象發?，也容易推動醫院爭搶患者提升住院率。

4、DIP結構對醫院的影響

醫院住院醫保收?，不僅取決于DIP數量的多少，還取決于DIP結構，每個病種分值不?樣，病種分值?的相對來說醫 院醫保收?較?，病種分值低的相對來說醫院醫保收?就少。所以，醫院在?定DIP數量的基礎上，選擇病種分值?的 就可以獲得較好的醫保醫保收?。

分析：有助于推動醫院加強學科建設，提?DIP病種集中度。

5、機構系數對醫院的影響

DIP醫保付費，按照醫療機構三級、? 級、?級分級，設定了相應的系數，級別越?系數越?，系數越?醫保?付結算 率就?，醫院獲得醫保醫保收?相應越多。

分析：有助于醫院選擇符合功能定位的病種，也容易推動醫院升級沖動，不利于分級診療及同病同質同價。

6、CCI 指數對醫院的影響

CCI 指數是為了解決當?個病例有多個嚴重程度較?的并發癥/合并癥時，如何更好地反映醫療成本，對病例進?精準?付的問題所構建的輔助?錄，通過 CCI 指數，可以將病例的并發癥/合并癥嚴重程度分為極嚴重、嚴重、?般和?四個 等級，醫院CCI指數越?醫院獲得的醫保醫保收?就占優勢，反之越低醫院醫保醫保收?就不利。

分析：有利于提?醫院接診?病積極性，也容易推動并發癥和合并癥?套碼現象。

7、CCI 指數對醫院的影響

疾病嚴重程度分型輔助?錄可根據是否有并發癥/合并癥、并發癥/合并癥危及范圍及死亡狀態等疾病數據特征，將 DIP   內的病例區分為中度、重度及死亡 3級不同的疾病嚴重程度。疾病嚴重程度越?，醫院獲得醫保醫保收?就較多，反之 越低醫院醫保醫保收?就少。

分析：有助于提?醫院醫療服務能?提升，提?接診危急重癥醫院，減少推諉患者情況發?。

8、腫瘤嚴重程度分型對醫院的影響

腫瘤嚴重程度分型是針對腫瘤DIP 的特異化校正?錄，其是在疾病嚴重程度分型輔助?錄的基礎上疊加腫瘤轉移、放化療等將病例按照嚴重程度分為 5 級，包括死亡病例   (VI 級)   、轉移病例   ( IV 級)   、重度病例   ( Ⅲ 級)   、重度病例   ( Ⅲ    級)   ，腫瘤嚴重程度分型越?，醫院獲得的醫保醫保收??，這也是腫瘤醫院在DIP付費中優勢的反映。

分析：有利于醫院提?對腫瘤發展的重視程度，也容易導致腫瘤患者分值偏?情況發?。

9、次要診斷病種對醫院的影響

次要診斷病種輔助?錄結合住院天數可劃分為不同的級別：將住院天數3 天及 3 天以下的病例作為 I-A 級；將僅有主診 斷或次要診斷與主診斷?緊密關聯的，住院天數3天以上的病例作為 I-B 級。次要診斷級別也會影響到醫院醫保收?的 多少。

分析：有助于推進醫?填寫病案?頁規范，減少?為因素增加更多的次要診斷。

10、年齡特征病種對醫院的影響

重點針對 18歲以下及 65 歲以上的病種進?篩查，給定加權系數，引導醫院針對患者的病情采取合理的治療?案，從? 避免推諉危重病? 。醫院收治18歲以下及 65 歲以上的病種?例越?，獲得的醫保醫保收?就?。

分析：有利于提?醫院對?童及?年公益性強的科室激勵傾斜的積極性，提供適宜的醫療服務。

11、違規?為監管對醫院的影響

違規?為監管，病案質量指數包含合規性指數、編碼套?指數、編碼套低指數三部分；?次?院重點評價，同級醫院? 次?院針對因相同診斷在同級醫院或同?醫院再次?院，按照 7 天、14 天、30 天、90 天分別進?細化分析，應重點監 管 7 天內的分解?院；低標?院評分側重，病種分值   ( RW)   通常很低，且住院天數很短，也就是常說的“低門檻?院”；超長住院評分，側重超出區域內每病種平均住院? 1 倍及以上的為超長住院病例，   通過?數據?法計算超長住院   病例在不同醫療機構的發?率，   與區域標準形成?對，從?反映醫療機構疾病治療管理?平、床位使?效率，以及資源 利?的科學程度等；死亡風險評分側重，基于病種組合死亡率與均值的偏離程度，評估每個病種的死亡風險，通過其在 不同風險分級總體病例中的占?，衡量病種組合中不該發?死亡病例的死亡率，   借以判別醫療質量與救治能? 。醫院以 上指標評分較?，醫院獲得的醫保醫保收?就好。

分析：推動醫療?數據應?，提?醫保智能監控?平。

12、費?超低   (?)   病例對醫院的影響

費?超低病例是指，將費?低于病種組合?付標準 50%的病例作為費?超低病例，這部分病例將按照對應病種組合標準 據實?付費?超?病例是指將費?超過病種組合?付標準倍以上的病例作為費?超?病例結合費?超低超?

據實?付。費?超?病例是指，將費?超過病種組合?付標準 2 倍以上的病例作為費?超?病例。結合費?超低、超?病例病種分值點值系數的計算，最終確定費?異常病例個案的?付費?，?于結算：

病組?付標準費?異常病例校正= 費?異常病例病種分值點值系數 ? 結算點值? 病種組合分值

從此可以看出，費?超低或超?病例占?過?，都會影響醫院的醫保醫保收?。

分析：有助于對于正費?超低和超?的糾正，促進醫保?付更加公平公正。

13、區域點數法總額預算對醫院的影響

DIP基于預算機制，按照區域數法總額預算與DIP分值付費，DIP數量增加及結構變化?于住院醫保結算總額預算不變，結算點值變動。這是醫院不可控的，區域內醫療機構提供的DIP病種數量越多，   結算點值就會“貶值”，直接影響醫院醫 保醫保收?縮?。

分析：有助于加強醫保基?風險防范，確保醫保不穿底風險發?。

14、異常費?調校對醫院的影響

醫院?為的規范性會對醫療費?造成直接的影響，違規?為監管調控是為積極應對醫院?為規范，基于 DIP 輔助?錄中 的違規?為監管調控指標以負性指標的形式對對應?錄進?校正的?法。

第?，專家評議與協商溝通會議原則上每季度召開?次，對本季度發現的醫療機構可疑違規病例進?核查，確認醫療機 構違規病例及扣款?額。

第 ?，病案質量指數的應?

醫療機構病案質量調節? = 醫療機構病種結算費?*調節??例*病案質量指數

第三，醫療質量評分應?

除病案質量指數外，違規?為監管調控還包括?次?院、低標?院、超長住院以及死亡風險等醫療質量評分應?，具體 計算?法如下：

利?概率分級量化評估醫療質量及醫院?為的規范程度，具體算法如下：

異常費? = ∑(結算點值 ? 病例數) ? 輔助?錄評分*醫療質量評價調節?例

建議扣減費?為專家評議扣款?額加因醫療質量評分導致的扣款?額，具體算法如下：

建議扣減費? = ∑異常費?i+專家評議扣款

其中異常費?i是第i 個病種組合的異常費? 。

這些都會影響到醫院的醫保收?。

15、監管考核對醫院的影響

DIP 監管考核應該是對DIP 試點醫療機構的?為，以及 DIP 實施的過程和結果進?的監督和管理。不僅監管結果，也監管過程，包括事前、事中、事后的全流程監管以及應?信息化?段進?的智能監管，有助于促進?付?式改?由?般 性購買轉型為戰略性購買，最終實現“醫、患、保”三?和諧共贏。此次培訓班，著重從DIP 的?度，講政策的設計、來歷、出處，講DRGs/DIP 經辦流、程、規范、常見問題、如何避 免，講臨床醫務?員如何填寫出?質量的病案?頁、醫保清單、優質病案、做好臨床，講醫院管理層如何通過DRGs/DIP 加強專科能?，抓好學科建設，如何調動臨床積極性，以及在實操中遇到的種種問題，不僅講問題更講? 法?求有效管從根本上解決醫院和醫務?員存在的   惑法，?求有效管?，從根本上解決醫院和醫務?員存在的困惑。

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